Name/Nombre * First Name Last Name Address / Dirección * Address 1 Address 2 City State/Province Zip/Postal Code Country Date of Birth / Fecha de nacimiento * Email / correo electrónico * Phone number / teléfono * Emergency contact name / contacto de emergencia - Nombre * Emergency contact phone number/ contacto de emergencia - teléfono * Have you had a Rosen Method Bodywork session before? ¿Has recibido Metedo de Rosen antes? Yes /Si No If yes, how many and with who? ¿Cuantos sesiones y con quién? * Do you suffer from any of the following? ¿Usted sufre cualquiera de los siguientes? Please tick if it applies to you High blood pressure / Hipertension Low blood pressure / Presion arterial baja Dizziness / Mareo Vertigo / vértigo Arthritis /Artritis Stroke / Has tenido algun accidente vasculo-cerebral? Back pain / Dolor de espalda Neck pain / Dolor de cuello Shoulder pain / Dolor de hombro Knee problems / problemas de rodilla Muscle strain / tensión muscular Anxiety / ansiedad Are you pregnant? /¿Estás embarazada? Yes No If yes, how many months are you? / ¿Si estes embarazada, cuanto meses estas? Is there anything else I should know that is not listed here? / ¿Hay algo más que deba saber sobre usted que no esté en la lista aquí? I understand that I am responsible for my own participation in receiving Rosen Method Bodywork from Francesca Stutely. If I feel unwell or dizzy I will inform her immediately. I know that Rosen Method doesn't replace having a regular counseling therapist or medications. / Entiendo que soy responsable de mi propia participación en recibiendo Metodo de Rosen desde Francesca Stutely. Entiendo que Rosen no significa que puedes dejar de ver tu terapeuta o dejar de tomar medicaciones. Si me siento mal o mareado, le informaré de inmediato. I have read & understand the above statement / He leído y entiendo la declaración anterior Thank you for completed the form!You can now book a class
