Name/Nombre * First Name Last Name Address / Dirección * Address 1 Address 2 City State/Province Zip/Postal Code Country Date of Birth / Fecha de nacimiento * Email / correo electrónico * Phone number / teléfono * Emergency contact name / contacto de emergencia - Nombre * Emergency contact phone number/ contacto de emergencia - teléfono * Have you done yoga before? ¿Has hecho yoga antes? Yes /Si No If yes, for how long? ¿Por cuanto tiempo? * What type of yoga have you practiced? ¿Que tip de yoga? Are you a yoga teacher?/ ¿Eres profesor de yoga? Yes /si No Do you suffer from any of the following? ¿Usted sufre cualquiera de los siguientes? Please tick if it applies to you High blood pressure / Hipertension Low blood pressure / Presion arterial baja Dizziness / Mareo Vertigo / vértigo Arthritis /Artritis Stroke / Has tenido algun accidente vasculo-cerebral? Back pain / Dolor de espalda Neck pain / Dolor de cuello Shoulder pain / Dolor de hombro Knee problems / problemas de rodilla Muscle strain / tensión muscular Anxiety / ansiedad Are you pregnant? /¿Estás embarazada? Yes No If yes, how many months? / En caso afirmativo, ¿cuántos meses? Is there anything else I should know that is not listed here? / ¿Hay algo más que deba saber sobre usted que no esté en la lista aquí? I understand that I am responsible for my own participation in Francesca Stutely”s Yoga classes. If I feel unwell or dizzy I will inform her immediately. I agree that I will only do postures that Francesca instructs and not freestyle any postures unless Francesca gives me permission to do so. If I do an inversion, I will be mindful of the other students in the class. / Entiendo que soy responsable de mi propia participación en las clases de Yoga de Francesca Stutely. Si me siento mal o mareado, le informaré de inmediato. Estoy de acuerdo en que solo haré las posturas que Francesca me indique y no haré ninguna postura libre a menos que Francesca me dé permiso para hacerlo. Si hago una inversión, tendré en cuenta a los demás estudiantes de la clase. I have read & understand the above statement / He leído y entiendo la declaración anterior I accept that Francesca Stutely sometimes takes photos during class for promotional purposes used on her social media platforms.There are not usually taken of people’s faces and are taken in the most flattering way possible. / Acepto que Francesca Stutely a veces toma fotos durante la clase con fines promocionales que utiliza en sus plataformas de redes sociales. Por lo general, no se toman las caras de las personas y se toman de la manera más halagadora posible. I agree to being in Francesca’s photos. / Acepto estar en las fotos de Francesca. I disagree to being in Francesca’s photos. / No estoy de acuerdo con estar en las fotos de Francesca. Thank you for completed the form!You can now book a class
